醫保、工傷（工亡）、生育報銷流程

一、醫保、工傷（工亡）、生育報銷流程，需要資料及辦理周期，異地住院報銷必須先備案，或者急診備案，異地生育報銷。

（一）生育

1、待遇標準

備注：機關事業單位、領取失業保險金期間的女性失業人員、靈活就業人員不享受生育津貼待遇；企業性質用工單位才有生育津貼待遇

2、享受對象

女職工連續參加醫療保險滿6個月后生育的（不含補繳月份、不含生的當月）

女性失業人員在領取失業保險金期間生育的

參加我市職工醫保的靈活就業人員連續足額繳費滿6個月后生育的

3、享受流程

現以取消生育備案，異地生育報銷需在生產后6個月內把資料帶到合肥醫保局報銷。生育報銷所需資料：本人社?？?，結婚證、準生證、嬰兒醫學出生證明、出院小結、剖宮產需要醫院術前小結、分娩記錄復印件。生育津貼所需材料：結婚證、準生證、蓋章的出院小結、夫妻雙方的身份證、嬰兒的出生證明、本人社?？?、住院發票原件。異地產前檢查所需資料：孕產婦保健手冊類的出診記錄、復診記錄的復印件、發票原件。

4、男職工生育醫療費補貼

1、享受條件：符合計劃生育政策，男職工配偶未就業生育的，可以享受合肥市男職工生育醫療費補貼，最高1000元。

2、申報時限：嬰兒出生一年之內。

3、所需材料：社?？?、結婚證、嬰兒出生證明、生殖保險服務證或生育證、住院發票原件、出院小結。

4、常見問題

問：如果我在享受生育保險待期間（懷孕或領津貼期間等）換了單位，是否影響我享受生育保險待遇

答：只要是連續按時足額繳納醫療保險費并按時到賬即可正常享受生育保險相關待遇，換單位是不影響的，為確保醫療保險費按時足額到賬請換單位時同月減同月增。但建議不要更換單位。生育津貼發放是由信息系統根據醫療保險費是否按時足額到賬自動核算，欠費和未按時到賬不予發放。

四、異地就醫

（一）什么情況可以申請備案？

單位派駐異地工作的市職工醫保參保人員、前往合肥市域外就業創業的市職工醫保參保人員。

（二）如何辦理備案手續

常駐異地工作人員可通過“安徽醫保公眾服務”微信公眾號、安徽政務服務網和國家異地備案小程序等網上平臺或在市醫保經辦機構現場辦理異地就醫備案手續。

（三）異地就醫的住院費報銷結算

1、住院直接結算。常駐異地工作人員可憑社會保障卡，在備案地聯網直接結算，個人只需支付個人所需承擔的部分。

2、住院非直接結算。常駐異地工作人員非聯網直接結算住院醫療費，由個人先墊付，出院后六個月內到市醫保經辦機構辦理報銷手續，報銷需提供材料（均需提供原件并蓋章，若需留存請自行提前復?。荷鐣Ｕ峡ɑ蛘叩纳矸葑C；住院醫療費用發票；出院小結或者出院記錄；費用匯總明細清單；若行手術治療涉及1000元以上醫用材料且此項在費用明細匯總清單未標明產地生產商或者型號等可辨識信息的，需額外提供該醫用材料時國產還是進口的產地條形碼證明。

（四）異地就醫費用報銷標準

1、住院醫療費用。常駐異地工作人員在備案地醫保定點醫療機構發生的住院醫療費用，按合肥市相應級別醫療機構住院待遇執行

2、非直接結算手工報銷。申請手工報銷時需在市醫保經辦機構前臺當場填寫《個人報銷銀行卡確認單》

二、工傷

（一）職工工傷認定

1、辦理時限：

自受理工傷認定申請之日起30個工作日內作出工傷認定的決定（舉證時間不計算在工傷認定時限內）

2、所需材料：

（1）《工傷認定申請表》一式兩份

（2）與用人單位存在的勞動關系的證明材料（工作證、工資表、工作證明、同事證明、勞動合同、身份證復印件和聯系方式）

（3）工傷職工的直系親屬申請的，應當提交直系親屬關系證明(戶口簿）

（4）醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明和相關醫療救治材料復印件（驗原件）患職業病的應當提交確診的職業病診斷書或者職業病鑒定書復印件（驗原件）；

（5）因工作遭受事故傷害的證明（如相關證人證言，并附證人身份證復印件和聯系方式；或者其他物證、書證、視聽資料等）；

（6）因特殊原因受到傷害的證明材料

①受到機動車故意傷害的，提交上下班時間證明、公安機關或者居委會出具的家庭住址證明、公安機關交通管理部門出具的事故認定書或者交通事故處理證明、機動車駕駛證等材料

②因工外出期間，發生事故下落不明的，應當提交因外出證明和人民法院宣告失蹤的裁決；

③因履行工作職責受到暴力等意外傷害，應當提交公安機關或者人民法院針對保利傷害所作的證明材料或者法律文書；

④勞務派遣人員應當提供派遣單位和實際用工單位的派遣協議，受派遣員工和派遣單位的勞動合同，實際用工單位的事故調查材料；

⑤工傷職工或者其直系親屬委托他人代為申請的，應當提交授權委托書；

（二）職工工傷與職業病勞動能力鑒定和職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定

1、收費項目280元每人

2、一般在30日內出鑒定結果，病情復雜在60個工作日內出結果

3、所需材料

（1）辦理工傷勞動能力障礙程度的初次鑒定和復查鑒定、生活自理障礙程度的初次鑒定和復查鑒定需提交

①填寫完整的《因工負傷勞動能力鑒定申請表》一份

②被鑒定人治療期間完整病歷材料（有效診斷證明、醫學影像檢查報告、出院記錄）及近三個月內三甲醫院受傷部位對應科門詳細檢查、診斷材料復印件一份（需提供原件核對）

③一寸近照1張（不限底色）

④復查鑒定者需提交初次鑒定結論的原件核對，并提供工商保險關系存續的證明材料。

（三）一次性工傷醫療補助金申請

1、申請條件

已辦理工傷保險參保登記手續

按時繳納工傷保險費

經社會保險行政部門認定工傷

經勞動能力鑒定委員會鑒定為五級及以下傷殘等級，且存在勞動、聘用合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動、聘用合同

2申報材料

合肥市職工工傷（亡）保險待遇申報表

如無法通過工傷認定系統核驗的，需提供認定工傷決定書。

（三）工亡喪撫費、一次性工亡補助金和直系親屬撫恤費申領材料:

1、一次性工亡補助金、喪葬費及供養親屬撫恤金：《合肥市職工工傷（亡）保險待遇申報表》（便民查詢-下載中心-工傷保險）；符合供養條件的，需提供以下供養直系親屬材料：1、戶籍證明、出生醫學證明、結婚證；2、孤 兒、孤寡老人提供民政部門相關證明或承諾書；3、社會保險經辦業務證明事項告知承諾制告知書。

2、直系親屬撫恤費材料：父母：男滿60周歲，女滿55周歲，雙方必須都無生活來源，當地社保部門出具證明材料，如與工亡職工不在同一戶口簿的，還需所在居委會或村開具父子、母子關系證明

3、子女：未滿18周歲，出生證明復印件、戶口簿，如與工亡職工不在同一戶口簿的，還需所在居委會或村開具父子、母子關系證明配偶：男滿60周歲，女滿55周歲無生活來源，需提供工傷職工是唯一生活來源的證明

4、費用發放到懷寧路農村商業銀行，申辦之后單位會在工傷中心領取回執單，聯系回執單上的銀行電話，確認領取人或材料等。

5、在職死亡核減及喪撫費材料

①死亡醫學證明原件

②火化證明原件

③《企業養老參保(離退休)人員死亡申報表》（參保單位蓋公章）

④待遇領取人親屬關系證明（限配偶、父母、子女，需提供如：結婚證、戶口本、出生證明、光榮證、獨生子女證等等）

⑤待遇領取人身份證復印件及銀行卡的復印件